| Hinweise: | Mit diesem Formular können Sie uns Ihre Genehmigung zum Einzug Ihrer Auktions-Gebühren per Lastschrift-Verfahren von Ihrem Konto erteilen. Bitte beachten Sie, daß aus Sicherheitsgründen diese Anmeldung nicht online stattfindet, drucken Sie dieses Formular aus, füllen Sie die entsprechenden Felder mit Ihren persönlichen Daten aus und übermitteln Sie es per Telefax oder Briefpost an den Betreiber dieser Website. |
Angaben zum System | | Ihr Benutzername: | ___________________________________________ |
| Ihr Kennwort: | ___________________________________________ |
Persönliche Angaben |
| Vor- und Nachname: | ___________________________________________ |
| Straße und Hausnummer: | ___________________________________________ |
| Postleitzahl und Ort: | ___________________________________________ |
| Land: | ___________________________________________ |
| Telefon mit Vorwahl: | ___________________________________________ |
Angaben zu Ihrem Konto |
| Name des Konto-Inhabers: | ___________________________________________ |
| Name Ihrer Bank: | ___________________________________________ |
| Bankleitzahl Ihrer Bank: | ___________________________________________ |
| Ihre Konto-Nummer: | ___________________________________________ |
Ihr Einverständnis |
| Hiermit ermächtige(n) ich/wir den hier genannten Betreiber widerruflich, die von mir/uns zu entrichteten Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Sollte mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verplichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. |
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| Datum und Unterschrift: | ___________________________________________ |
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| Bitte senden Sie das ausgedruckte Formular an: | Firma
Mustermann & Co.
Musterstraße 1
D-12345 Musterstadt
Telefax (01234) 56 78 90 |
